入会登録書 入力フォーム

初入選 (必須)

氏名 (必須)

フリガナ (必須)

生年月日 (必須)

郵便番号 (必須/入力すると以下の欄に自動で入力されます)

都道府県 (必須)
—以下から選択してください—滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県

市区町村 (必須)

その他の住所 (必須)

番地/アパート/マンション (必須)

メールアドレス (必須)
※ 入力ミスにご注意ください(お手元に受付確認メールが届かない場合、再度ご入力の上、送信してください)。

電話番号(自宅) (必須)

電話番号(携帯番号) (必須)

白日会関西支部会則に同意します(必須)。

30才未満の学生の方は、学生証の写真を添付してください(任意/ファイル形式：jpg,pdf/１ファイルにつき2MBまで)。
※ 支部費が免除されます。

備考欄 (任意)